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医疗所面临的环境从未像今天这样复杂,而医疗技术的发展也从未像今天这样迅速而充满挑战。这种医疗和医疗技术的复杂性对医疗管理提出了更高的目标。首先,不管是在发达国家还是发展中国家,医疗成本的不断飙升对医疗管理提出了在保证质量的前提下尽可能节约成本的要求;其次,公众的参与意识在增强,政府、病人及社会希望更多地了解医疗运营的情况,对医疗运营及医院管理提出了增加透明性的要求。

外部环境的变化使得政府和医疗机构重新考虑医疗经营的模式和费用结算方式,以期以更经济有效的方式来运营医疗机构。上世纪80年代,美国最先应用DRG 的实践来对医疗行为进行费用结算,随后其他国家纷纷开始本国的DRG 实践。本世纪初,德国在参考澳大利亚DRG 方法的基础上开始了自己的DRG 实践。DRG 的实施改变了医院思考成本及管理成本的方式,从功能导向逐渐转向流程导向。正是在这种背景下,医院流程管理显示出其重要性。医院流程管理不仅使医疗过程对病人来说更加透明,也使得医务人员更加了解医院中与治疗和护理相关的辅助及支持功能的作用,医疗成本及效果更加清晰。德国医院流程管理因其较强的计划性和设计的合理性而独树一帜。考虑到德国医疗体系本身有完全不同于中国医疗体系的特点,在理解德国医院流程管理之前,对如下背景进行了解有助于理解本书中所描述的流程管理,特别是流程费用的核算。

第一,在管理模式方面。大部分传统德国医院的管理模式是按照“三驾马车”的方式按职业功能进行管理的,医院的领导层由三个主要的院长组成,分别负责医疗、护理、行政管理及后勤三个职能。医疗院长负责对医生的管理、对医疗质量的管理以及学术管理,即对医生职业组负责;护理院长负责对护理人员的管理、对护理质量的管理,即对护理职业组负责;行政院长负责对行政、后勤及支持功能和人员的管理,即对医护之外的其他职业组负责。医生、护士、行政管理及辅助人员之间在工作职责及范围上有严格的界定和区分。比如病人进入医院时,要分别进行医疗入院、护理入院和管理入院的手续,来表明医院的医疗、护理、管理部门都已接纳了病人,尽管在实际操作中三种手续可能是一起办理的。这一点有别于中国医院按部门划分和按职能管理的传统管理模式。本书中的流程管理及流程费用核算的理念既不同于德国的传统管理模式,也不同于中国的管理模式。书中特别强调如何将护理流程和其他支持流程合并进治疗流程而成为一条路径,是基于以前在德国的医院管理里,这些流程是分开的。而在中国医院里,医疗、护理及辅助流程的区分没有那么清晰和严格。

第二,在医疗费用结算方面。德国医疗体系的费用结算在实行DRG之前采用的是医疗护理按实际服务收费,其他费用采用日费方式结算,即病人住院几天,保险公司就支付几天的费用。而医疗和护理服务的收费由行业协会根据国家法律来制定(GOÄ1)。转入DRG 后,保险公司只按病种支付,医疗、护理及其他基础设施和管理费如何计入病种来进行费用结算就需要重新考虑。一种合理有效的方法就是按照医疗路径及流程来计算成本并结算。中国的医疗机构目前基本上采取的仍是按项目结算的方法,对医疗服务没有进行分解。按项目结算虽然能清晰地反映出物资和耗材的消耗,但无法清晰反映流程成本,也不能反映出流程不佳对治疗结果及对医疗总成本的影响。

第三,在质量管理方面。德国的医疗体系强调质量控制,所有的变革都是以保证质量为前提的,而医疗及护理质量有相对明确的指标来衡量。有些措施虽然简单易行又能满足管理上的经济要求却不可实施,背后的限制就是这些措施可能会导致质量下滑。如某项治疗或病人知情同意谈话的时间是不可以随意缩短的,缩短时间有经济上的好处,但可能带来质量下滑。

理解了这些背景,就能理解为什么在德国的医院流程管理里,有些在我们看来比较简单易行的办法,在德国却要大费周章。另外,德国的医疗机构特别注重培训,这一方面是德国医疗相关法律的要求,另一方面也是为了运营的有效和高效。负责流程及流程改造项目的经理需要在工作中与所有流程相关人士进行大量沟通并经常举行会议来说明项目的想法和进程。在德国,这也被看作是员工培训的一部分。因此,流程项目负责人常常被要求具备进行培训、善于沟通的能力。本书中,这种能力被看作是流程项目顺利进行的重要保证。

由Michael Greiling 所著的这本《医院流程管理》翔实仔细地说明了在DRG 背景下如何计算流程成本,以及无法直接归入路径的成本应该按照什么原则和方法进行分摊,并给出了例子。本书并没有给出具体的可以套用的计算工具,而是描述了分解及归类成本的原则和方法。对医院管理者来说,这可能不是一本“拿来即用”的实操书籍,但仔细理解书中论述的如何将成本合理地归入临床路径的理论和方法,非常有助于真正的流程概念的形成。而对流程成本的把握,常常关系到医院业务重组的变革是否能够成功。即使书中的流程概念和方法不能直接用于中国医院的流程管理,从书中获得的流程思维也必将有益于对医院流程的梳理、改造及重组。

由于医疗体系的运营机制不同,要全面了解德国医院流程管理的思维,应同时参考其他与医院流程管理及医疗体系相关的书籍。在译者看来,书中的路径和成本归类的想法,实际上也可以用于医院的绩效评估。本次承蒙健康界尚医图书冯蕾女士的热忱邀请,完成本书的审校工作。译稿经过专业德语翻译的多次修订、尚医图书编辑团队的修改、润色,并经解放军总医院周丹教授、冯丹主任等多位医院管理专家的审阅,在本书即将付梓之际,借此对他们表示由衷的感谢!

尽管译者“学而不厌,用而不倦”,但由于水平有限,加之国外一流的医院流程与路径管理的引进与本土化尚在探索、完善之中,译著中可能存在不妥甚至错误之处,敬请广大读者批评指正。

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